25.02.2019

GERB

Povrat želučanog sadržaja u usta se povremeno može javiti kao fiziološki mehanizam, ali ako ovo stanje postaje učestalo, te je praćeno i drugim simptomima, dolazi do narušavanja kvalitete života te zahtjeva gastroenterološku obradu oboljelog. Patofiziološki se nastanak bolesti dovodi u vezu s više mehanizama. Jedan od njih je vezan uz peristaltičke valove koji su javljaju kod gutanja, a omogućavaju prolaz hrane u niže dijelove probavnog sustava (želudac). Kod oboljelih od GERB-a su rjeđi nego u zdrave populacije. Nadalje, kod istraživanja koja su provedena na životinjskim modelima prikazan je i povrat žučnih sokova kao uzrok nastanka GERB-a. Ako nastane hijatalna hernija (najčešće uslijed disrupcije donjeg jednjačkog sfinktera), neizbježan je razvoj GERB-a.

Treba naglasiti kako je inače tlak donjeg jednjačkog mišića 10-30 mmHg, a u GERB-u je manji od 10 mmHg, čime se objašnjava fenomen povrata sadržaja u usta i gornje dišne putove. Žgaravica se javlja obično 30-60 minuta nakon obroka. Važno je napomenuti da se stupanj oštećenja sluznice jednjaka ne može dovesti u vezu sa simptomima koje oboljeli ima.

Astma, kronični kašalj ili laringitis kao najčešći ekstraezofagealni simptomi GERB-a, nastaju izravnim oštećenjem sluznice jednjaka kiselinom i pepsinom koji su uobičajen želučani sadržaj. Iako je pojavnost GERB-a visoka, a u zapadnoj populaciji obolijevaju češće muškarci bijelci (ukupna pojavnost 20-40 %), mortalitet od ove bolesti je nizak. Ipak, interes za ovim stanjem je u porastu, jer se dovodi u vezu sa prekanceroznom lezijom – tzv. Barrettovim jednjakom – te sa sve učestalijom pojavnosti adenokarcinoma jednjaka.

Spektar simptoma koji prate ovo stanje je velik i može se podijeliti u tri osnovne skupine: (I) tipični simptomi, (II) atipični simptomi te (III) alarmantni simptomi.

Tipični simptomi su žgaravica, regurgitacija kiselog sadržaja i podrigivanje. S druge strane, atipični simptomi se mogu podijeliti s obzirom na anatomsku lokalizaciju, pa razlikujemo sljedeće:

• simptomi od strane grla i nosa: promuklost, kronični kašalj, halitoza (neugodan zadah), hipersalivacija (pojačano lučenje sline), kronični laringitis, dentalne erozije
• simptomi vezani za prsni koš: apneja pri spavanju, odinofagija (otežano gutanje), štucanje, bol u prsima
• simptomi od strane dišnog sustava: kronični kašalj, astma, upala pluća, plućna fibroza
• simptomi od strane kardijalnog sustava: bol iza prsne kosti koja imitira anginoznu bol
• simptomi od strane želuca: mučnina, nadutost, brzo zasićivanje, epigastrička bol

Alarmantni simptomi su bolno i otežano gutanje (disfagija), krvarenje, anemija, kao i gubitak tjelesne težine. Valja naglasiti kako alarmantni simptomi zahtjevaju hitnu gastroenterološku obradu.

Ne treba zaboraviti da postoje i fiziološka stanja koja se dovode u vezu s nastankom GERB-a, kao što su trudnoća (mehanizam djelovanja se očituje u porastu intraabdominalnog tlaka), debljina (također porast intraabdominalnog tlaka), koronarna bolest kod koje se koriste nitrati (dovode do opuštanja donjeg jednjačkog sfinktera), šećerna bolest (dovodi do dužeg zastoja hrane u želucu i posljedično produljenog pražnjenja želuca), duodenalni vrijed i/ili stenoza, maligna bolest želuca (otežano pražnjenje), reumatoidni artritis i druge degenerativne bolesti koštanog sustava (napose uslijed terapije antireumaticima).

Nefarmakološka terapija predstavlja osnovni korak u liječenju i zahtjeva promjenu životnih navika. Savjetuje se više jednostavnih mjera kao nadopuna medikamentoznoj terapiji. Preporuča se podići uzglavlje prije spavanja, prestanak konzumacije alkohola i gaziranih pića, kao i izostavljanje crne kave i pušenja. Nadalje, savjetuje se izbjeći veće tjelesne napore, redovito uzimanje manjih obroka hrane više puta na dan, izbjegavanje ležećeg položaja barem tri sata nakon jela, smanjenje tjelesne težine, kao i izbjegavanje nošenja uske odjeće.

Farmakološka terapija, tj. liječenje inhibitorima protonske pumpe (IPP) najčešće se preporučuje u dvije sheme: dvostruke doze IPP 1-2 tjedna ili standardne doze 4 tjedna. Ukoliko simptomi ne prestanu, terapija se može produžiti još 1-2 tjedna, a ako i dalje nema poboljšanja, nužna je endoskopska obrada. Bolesnike s NERB-om te one s blagim oblicima erozivnog GERB-a (Los Angeles A i B) liječimo standardnim dozama IPP-a. Nakon inicijalne terapije u trajanju od 4 do 8 tjedana, ovisno o endoskopskom nalazu, prestajemo s terapijom. Većina tih bolesnika neće imati ponovne refluksne tegobe. No, ako se one ipak pojave, ponavljamo terapiju u istoj dozi i trajanju. Ako se tijekom godine pojavi relaps bolesti, može se pristupiti "on demand" terapiji. Ako se pak često javljaju refluksne smetnje, nakon druge primjene lijeka, odlučujemo o dugotrajnoj terapiji, šest ili više mjeseci ovisno o kontroli simptoma, polovičnom dozom IPP-a. Bolesnici s dugotrajnom refluksnom bolesti i čestim relapsima bolesti te oni sa srednje teškim i teškim promjenama jednjaka (Los Angeles C i D) zahtijevaju dvostruke ili više doze IPP-a. Nakon izlječenja lezija terapiju treba nastaviti kontinuirano nižim dozama lijeka (standardnim ili polovičnim), odnosno onim dozama koje kontroliraju simptome. Naime, ako ne nastavimo terapiju IPP-om, česti su relapsi i komplikacije bolesti.