Išijas, ishijalgija

Išijas označava bolnost koja se širi uzduž ishijadičnog živca. Većinom je posljedica kompresije prvog sakralnog i zadnjih lumbalnih korjenova, obično diskopatijom, osteofitima ili suženjem spinalnog kanala. Prokazuje se bolovima koji se od stražnjice šire niz nogu. Dijagnoza se postavlja pomoću MR ili CT. Elektromiografija uz ispitivanje živčane provodljivosti potvrđuje razinu lezije. Terapija se sastoji iz simptomatskih mjera, a ponekad se pribjegava i kirurškom zahvatu, posebno uz neurološki deficit.

Etiologija

Išijas je obično posljedica kompresije živčanih korjenova, većinom zbog protruzije intervertebralnog diska, koštanih nepravilnosti (npr. osteofiti, spondilolisteza) ili intraspinalnog tumora odnosno apscesa. Do pritiska dolazi u spinalnom kanalu ili u intervertebralnom otvoru. Živci budu komprimirani i izvan kralježnice, u zdjelici ili u glutealnoj regiji. Većinom su u pitanju korjenovi L5–S1, L4–L5 i L3–L4.

Klinička slika

Bol se širi uzduž n. ischiadicus, većinom niz stražnjicu i stražnji dio buta do ispod koljena. Bol je tipično žareće, razdiruće ili probadajuće prirode; javlja se uz ili bez križobolje, a Valsalvin manevar ga pojačava.

Pritisak živčanih korjenova uzrokuje ispade senzibiliteta, motiliteta i refleksa, koji daju najobjektivnije podatke. Hernija L5–S1 diska oštećuje refleks Ahilove tetive, dok hernija L3–L4 oštećuje patelarni refleks. Podizanje ispravljene noge iznad 60° pa i manje izaziva bol koja struji niz nogu, što predstavlja osjetljiv nalaz za išijas. Specifičnije je strujanje boli niz bolesnu nogu pri podizanju suprotne (križano podizanje pruženih nogu).

Dijagnoza

Karakteristična bol ukazuje na ishijalgiju. U tom slučaju valja provjeriti osjet, snagu i reflekse. Ako postoje neurološki ispadi ili simptomi koji traju >6 tjedana, pristupa se slikovnim i elektrodijagnostičkim pretragama. Strukturne promjene, uključujući spinalnu stenozu, najbolje se prikazuju pomoću MR ili CT. Eletrodijagnostika potvrđuje nazočnost i stupanj kompresije te isključuje slična stanja, poput polineuropatije ili uklještenja živca. Tako se utvrđuje da li je riječ o oštećenju jednog ili više živaca te da li klinički nalazi odgovaraju onima MR (posebno važno prije operacije).

Liječenje

Akutni se bolovi mogu smiriti ležanjem kroz 24–48 h uz podignuto uzglavlje za oko 30° (polu–Fowlerov položaj). Prvih se 6 tjedana provode mjere kao za križobolju, uključujući neopijatne analgetike poput paracetamola ili NSAR. Simptomi se mogu dodatno smanjiti lijekovima protiv neuropatskih bolova, kao što su gabapentin i drugi antikonvulzivi ili niskim dozama tricikličkih antidepresiva (međusobno se u tom smislu ne razlikuju).

Spazam mišića smanjuje se grijanjem ili hlađenjem te fizikalnom terapijom. Vrijednost kortikosteroida u suzbijanju akutnih radikularnih bolova je kontroverzna. Epiduralno primijenjeni mogu ubrzati olakšanje boli, ali ih vjerojatno ne treba davati ako tegobe doista nisu teške i dugotrajne.

Jasnu indikaciju za kirurški zahvat predstavlja protruzija diska praćena mišićnom slabošću ili progresivnim neurološkim deficitom, odnosno nesnosnim i refraktornim bolovima koji remete rad i osobne funkcije u emocionalno stabilne ličnosti, a nisu se popravili ni nakon 6 tjedana konzervativnog liječenja. U nekih je bolesnika alternativno rješenje epiduralna primjena kortikosteroida.

Standardni zahvat za herniju intervertebralnog diskusa je klasična discektomija s ograničenom laminotomijom. Ako hernija nije lokalizirana, provodi se mikrodiscektomija, uz manju inciziju kože i laminotomiju. Kemonukleoliza, injekcijom kimopapaina u disk, sve se manje savjetuje.